1 - Posso ter internação em UTI limitada pelo plano de saúde?
É comum que as Operadoras de planos de saúde, após a ocorrência de algum evento de saúde, seja uma cirurgia eletiva ou um atendimento de urgência e emergência, acabem por limitar a quantidade de diárias de UTI. Por vezes, essas limitações estão estabelecidas no contrato.
Entretanto, além do disposto no artigo 12, inciso II, alíneas “a” e “b” da Lei 9.656/98, os Tribunais brasileiros, entre eles o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da Súmula nº. 92, e o Superior Tribunal de Justiça - STJ, através da Súmula nº. 302, proíbem esse comportamento das operadoras de saúde, por entenderem que a limitação de internação, ainda que prevista contratualmente, se caracterizaria como cláusula abusiva.
2 - Tenho direito a tratamento "Home Care"?
A internação domiciliar ou "home care", se caracteriza como uma continuação do tratamento hospitalar, só que em âmbito residencial, por indicação médica. Nestes casos, a utilização do home care é benéfica ao paciente, que se vê no conforto de sua casa e do convívio familiar, além de não ficar em contato com o ambiente hospitalar, evitando riscos de contaminação por bactérias e vírus, o que possivelmente trará complicações à saúde do paciente.
Deste modo, alguns equipamentos, tais como, cama hospitalar, aparelhos respiratórios, sonda para alimentação e medicamentos, entre outros, podem ser utilizados domesticamente sem trazer qualquer prejuízo a saúde do paciente, devendo ser disponibilizados pela Operadora de plano de saúde, em caso de prescrição médica.
A escolha da permanência em ambiente hospitalar ou a da transferência para a continuidade do tratamento em "home care", fica a cargo exclusivo do médico que acompanha o paciente, sendo vedado ao plano de saúde negar esta solicitação, sob pena de cercear a atuação médica e colocar em risco a saúde do paciente. Os Tribunais brasileiros, entre eles o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, através da Súmula nº. 90, corroboram este entendimento, estabelecendo que a negativa de autorização para tratamento "home care" é irregular.
3 - Tenho direito a medicamentos especiais pelo plano de saúde?
Havendo indicação médica para utilização de um determinado medicamento, mesmo sendo um medicamento de alto custo e/ou importado, o seu fornecimento é obrigatório. O posicionamento é pacificado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de acordo com as Súmulas nº. 95, 96 e 102.
4 - Tive a realização de exames médicos negada, pelo fato do profissional solicitante não ser integrante da rede credenciada da Operadora de plano de saúde. Tenho direito a realizar estes exames?
As Operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear os exames médicos prescritos pelo profissional que acompanha o paciente, ainda que este profissional não seja integrante da rede credenciada do plano de saúde. A Lei nº. 9.656/98, que instituiu os Planos de Saúde, determina em seu artigo 12, inciso I, alínea “b” e inciso II, alínea “d”, a obrigatoriedade de cobertura para exames que visem o controle e/ou diagnóstico da doença que acomete o paciente.
5 - A Operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar tratamento de saúde solicitado por meu médico particular?
A ANS, através da Resolução Normativa nº. 465/2021, artigo 6º, § 1º, incisos I e II e § 2º e da Resolução CONSU nº. 8, artigo 2º, VI, determina que “se encontra vedado às operadoras de saúde, negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora”.
A norma é expressa e informa que esta é uma garantia dada ao segurado, que tem a liberdade de escolher, de confiar e de se decidir por um profissional, de acordo com sua conveniência e oportunidade. Como não poderia deixar de ser, a relação aqui é de confiança entre a profissional da saúde e os pacientes.
A menos que o consumidor possua um plano com opção de reembolso, o que se veda é o custeio dos honorários desse profissional, pelas Operadoras de plano de saúde.
6 - A Operadora de plano de saúde negou medicamento solicitado pelo médico, informando ser off-label. Está correto?
Cada medicamento registrado no Brasil recebe aprovação da ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária para uma ou mais indicações, as quais passam a constar na sua bula. Muitas das vezes, após estabelecerem um diagnóstico, os profissionais que acompanham os pacientes indicam um tratamento com medicamentos que já existem no mercado, mas que não possuam indicação na bula para aquele determinado quadro clínico. Nestes casos, denomina-se medicamento "off-label" ou fora da bula.
Apesar disto, as Operadoras de planos de saúde costumam negar fornecimento a estes medicamentos, sob a justificativa de não se tratar de medicamento indicado para aquele tratamento. Contudo, os Tribunais brasileiros entendem que esta conduta das Operadoras de plano de saúde é abusiva, já que devem fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, incluindo os medicamentos "off-label", não cabendo a elas, interferirem na abordagem de tratamento, proposta pelo profissional da área médica.
A orientação partiu do Superior Tribunal de Justiça - STJ, em 2018, no Recurso Especial nº. 1.657.156, ao entender que as operadoras de planos de saúde não podem se recusar a cobrir o custo de medicamentos off-label, contanto que seja expressamente solicitado pelo profissional que acompanha o paciente, uma vez que as operadoras não podem negar ou interferir no tratamento médico.
A exclusão estipulada pelo artigo 10º, inciso I da Lei 9.656/98, que regula os Planos de Saúde, fica restrita a tratamentos experimentais que não possuem o mínimo de base científica para sua utilização, o que não se aplica à maioria das indicações para tratamento com medicamentos off-label, pois que não se caracteriza como aplicação inadequada e não traz risco desconhecidos à saúde dos pacientes.
7 - É correta negativa de tratamento por "preexistência"?
É muito comum que as Operadoras de planos de saúde, ao receberem uma solicitação para tratamento cirúrgico ou para fornecimento de medicamentos, recusem o atendimento, alegando um quadro de Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Entretanto, na maioria das vezes, essas recusas são abusivas.
Os Tribunais de Justiça brasileiros, destacando-se o do Estado de São Paulo, através da Súmula nº. 105, possuem o entendimento de que, antes da contratação do plano pelo consumidor, as Operadoras de planos de saúde tem o direito de requerer a realização de uma perícia médica. Contudo, se as Operadoras de plano de saúde não seguem este procedimento, posteriormente não poderão alegar a negativa de cobertura, com fundamento em uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP).
Ainda, a Resolução Normativa RN nº. 558 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seu artigo 2º, inciso I, define o conceito de doença preexistente, como sendo: “aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Portanto, a doença ou quadro clínico pode até preexistir à contratação do plano, no entanto, o que a ANS veda é o conhecimento prévio da enfermidade por parte do segurado, no momento da contratação.
8 - A Operadora de plano de saúde negou meu tratamento de saúde, alegando não ser obrigada a disponibilizar os medicamentos/materiais cirúrgicos solicitados pelo meu médico particular. Essa negativa é abusiva?
A escolha na forma de abordagem de tratamento e das características técnicas dos medicamentos e materiais cirúrgicos, são de competência exclusiva do profissional solicitante, de acordo com a sua expertise e convicção. Esta posição está embasada pela Resolução CONSU/ANS nº. 8, no artigo 1º, na Resolução Normativa/ANS nº. 424/2017, em seu artigo 7º, incisos I e II, assim como, fundamentado pelos direitos dos profissionais estabelecidos nos Códigos de Ética Médica e Odontológica.
Ainda, a Resolução Normativa nº. 465 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seus artigos 15 e 19, incisos VI e VIII determina que, os planos de saúde da segmentação hospitalar possuem cobertura assegurada para os materiais cirúrgicos, como órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Portanto, a negativa destes materiais cirúrgicos é configurada como uma conduta abusiva das Operadoras de planos de saúde.
A cobertura só poderá vir a ser excluída, quando as órteses e próteses indicadas, não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico, conforme estipulado no artigo 17, inciso VII da mesma Resolução Normativa. A Lei nº. 9.656/98 e a jurisprudência majoritária, com destaque para a Súmula nº. 93 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entendem que tanto os contratos novos, quanto os firmados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, possuem a obrigação de prestar cobertura a estes materiais, quando imprescindíveis a realização da cirurgia.
9 - Preciso me submeter a um tratamento com cirurgião dentista bucomaxilofacial, mas a Operadora de plano de saúde negou o tratamento, informando ser procedimento odontológico, sem cobertura. Está correta a negativa?
Em que pese os procedimentos bucomaxilofaciais poderem ser realizados por cirurgiões dentistas, com especialização em cirurgia buco maxilo facial, estes procedimentos possuem cobertura obrigatória nos planos de saúde da segmentação hospitalar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em sua Resolução Normativa nº. 465/2021, artigo 19, VIII, determina a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais na segmentação hospitalar.
10 - As Operadoras de plano de saúde tem algum prazo para autorizar um tratamento de urgência/emergência? E quando for um tratamento eletivo?
A Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS, estabelece todos os prazos a serem observados pela Operadoras de plano de saúde, para análise e autorização de tratamentos indicados aos consumidores. Assim, tratamentos de urgência/emergência, devem ser autorizados de forma imediata. Já nos tratamentos eletivos, as Operadoras de plano de saúde possuem o prazo de até 21 dias úteis para analisar a solicitação.